Un algorithme pour identifier la maltraitance physique chez les jeunes enfants

Pour identifier des cas de maltraitance hautement probable ou suspectée sur des enfants le dernier bulletin épidémiologique de Santé Publique France dévoile la création par des chercheurs de l’unité de médecine légale du CHU de Dijon d’un algorithme à partir des données du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). S’il est validé, cet algorithme permettra d'avoir un outil de suivi de ces enfants.

La maltraitance sur enfants sous-estimée
Les données épidémiologiques de la maltraitance envers les enfants sont imprécises et sous-estimées. Une étude de 2009 montrait qu’en moyenne 10 % des enfants des pays à haut niveau de revenus étaient maltraités ou négligés. « L’observatoire national de la protection de l’enfance estime qu’en 2019 au moins 94 mineurs sont décédés dans le cadre intrafamilial en raison de violences et/ou d’homicide », peut-on lire dans le dernier bulletin épidémiologique de Santé Publique France. Les données du PMSI sont une source importante d’information pour documenter les cas de maltraitance physique sur enfants. Ce qui ressort de l’étude c’est que les séjours hospitaliers d’enfants suite à maltraitance ne sont pas suffisamment codés en tant « qu’agressions physiques volontaires ou lésions traumatiques ». 

Un algorithme pour repérer la maltraitance chez les 0-5 ans
« Pour pallier cette sous-déclaration, un algorithme a été développé au centre hospitalier universitaire (CHU) de Dijon13, afin de repérer les enfants âgés de 0 à 5 ans, ayant bénéficié d’une hospitalisation en raison de lésions qui pourraient être consécutives à une maltraitance physique », est-il expliqué dans le dernier BEH. Santé publique France note que le repérage chez cette classe d’âge est plus facile que chez les enfants plus grands.  

Une répartition selon la probabilité de la maltraitance
L’algorithme classe les enfants en deux groupes : 

-    Le groupe 1 « maltraitance hautement probable » est constitué par des enfants présentant au moment de leur hospitalisation des lésions traumatiques étiquetées comme volontaires. Les dossiers pris en compte sont entre 2008 et 2019
-     Le groupe 2 « maltraitance suspectée » est constitué par des enfants présentant au moment de leur hospitalisation « des lésions traumatiques qui semblent suspectes d’une maltraitance physique, de par leurs caractéristiques ou leur nombre, sans l’être suffisamment pour l’inclure dans le 1er groupe. » Les dossiers pris en compte sont de 2013 à 2019.

Etude des lésions traumatiques par des médecins légistes
L’étude du dossier médical de ces enfants a été réalisée par un médecin légiste entre novembre 2020 et avril 2021. Puis un groupe de trois médecins légistes a étudié, de manière collégiale, les blessures de l’enfant et le mécanisme lésionnel rapporté par l’entourage comme étant à l’origine des blessures. Pour chaque cas, il a été déterminé si le mécanisme allégué dans le dossier médical était compatible avec les lésions présentées par l’enfant. Ceci a permis de déterminer si les lésions traumatiques secondaires à la maltraitance étaient certaines, très suspectes, suspectes ou exclues comme étiologie traumatique, à partir du dossier médical.

Confrontation de l’algorithme avec les données des médecins légistes
Après avoir appliqué l’algorithme de repérage de la maltraitance sur les enfants ceux-ci ont été répartis en deux groupes : maltraitance hautement probable et maltraitance suspectée. Les médecins légistes ont eux aussi classés les séjours hospitaliers des enfants en deux groupes (maltraitance hautement probable et maltraitance suspectée) ou ont exclu la maltraitance.

Bonne valeur prédictive de l’algorithme pour identifier la maltraitance hautement probable
L’algorithme développé est un outil prometteur pour le repérage de la maltraitance physique chez les jeunes enfants lors d’un séjour hospitalier. En effet, la valeur prédictive positive de l’algorithme permettant d’identifier les cas de maltraitance hautement probable semble supérieure à 80%, quel que soit l’âge étudié (entre 0 et 5 ans). L’étude rapporte que l’algorithme a mieux repéré les maltraitances que l’étude des dossiers pour les enfants âgés de 0 à 1 an ce qui, explique les chercheurs, n’est pas surprenant car « la survenue de lésions traumatiques, et notamment de fractures chez un enfant, avant qu’il ait atteint l’âge de la marche (soit vers 12-18 mois) ou la compétence de se déplacer seul (soit vers 9 mois), est hautement suspect de maltraitance physique. » Les auteurs précisent aussi une plus grande fiabilité de l’algorithme lorsque l’on exclut les très jeunes enfants (âgés de moins de 1 mois) un âge où « il est extrêmement complexe de différencier les lésions traumatiques obstétricales des lésions secondaires à une maltraitance physique.  Ces deux situations peuvent en effet toutes deux être à l’origine de lésions traumatiques. » 

Valeur prédictive de maltraitance à affiner pour les cas suspects
L’identification des cas suspects de maltraitance reste à affiner, même si celui-ci semble utilisable pour les enfants de 1 mois à 1 an. 

Les enfants nés prématurés plus à risque de maltraitance 
L’étude retrouve, dans les deux groupes, une surreprésentation des enfants présentant un antécédent médical avant cette hospitalisation pour maltraitance. En particulier, deux tiers d’entre eux sont nés prématurément. Cette surreprésentation des enfants malades et notamment des enfants nés prématurément pourrait expliquer la survenue de troubles dans les interactions précoces parent-enfant, en raison d’une prise en charge médicale plus importante dans les suites de couches, entraînant une séparation du nourrisson d’avec son entourage familial. De plus, comme le handicap et la maladie, la prématurité a été identifiée par l’OMS comme un facteur de risque de survenue de maltraitance. 

« Une étude à plus grande échelle doit être réalisée pour confirmer ces observations, ainsi qu’une estimation de la sensibilité, afin de savoir s’il faut envisager des actions pour améliorer le recueil des données relatives à la maltraitance physique. Toutes ces démarches paraissent nécessaires avant d’envisager des applications en pratique courante de cet algorithme de repérage de la maltraitance physique chez les jeunes enfants », est-il expliqué dans le BEH de Santé Publique France.

Source BEH « Valeur prédictive positive d’un algorithme de repérage des enfants maltraités physiquement, âgés de 0 à 5 ans »
Article rédigé par : Isabelle Hallot
Publié le 17 mai 2022
Mis à jour le 20 juin 2022